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《2019年国家医保药品目录调整工作方案(征求见解稿)》公布征求见解
政策法规 国家医保局 2019.03.13 2478

为做到2019年国家医保药品目录调整工作,广泛凝聚社会共识,确保药品目录调整工作公布、公平、公正,我局科研起草了《2019年国家医保药品目录调整工作方案(征求见解稿)》,现向社会公布征求见解。公众可以在2019年3月26日前,经过以下途径和方式提议见解。


1.电子邮件:gjypmltz2019@nhsa.gov.cn

2.通信地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗保障局医药办事办理司,邮编:100830

 

 国家医疗保障局

 2019年3月13日


附件:

 

2019年国家医保药品目录调整工作方案

(征求见解稿)

 

为贯彻贯彻党中央、国务院决策摆设,进一步提高参保人员用药保障水平,标准医保用药办理,按照《中华人民共和国社会保险法》及相干文件,现制定2019年国家根本医疗保险(含工伤保险和生育保险)药品目录(以下简称药品目录)调整工作方案。


一、目标使命


以习大大新时代中国特色社会主义思维为引导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会以及中央经济工作会议认识,坚持以人民为中心的发扬思维,着眼于建立健全更加公平可持续的医疗保障准则,按照基金支付能力适当扩大目录范围,努力实现药品结构更加优化,办理更加标准,医保资金使用效益更高,进一步提高根本医保药品保障水平,缓解用药难用药贵。


二、根本原则


(一)坚持以维护参保人健康为根本出发点。在基金可负担的基础上,突出临床价值,补齐保障短板,提高保障效果,适当扩大目录范围,更好满足参保人员根本的临床用药需求,切实维护广大参保人的健康权益。


(二)坚持保根本的定位。立足我国经济社会发扬水平,综合考虑医保基金承受能力、参保人负担水平和临床用药需求,坚持根本医保定位,既尽力而为,又量力而行,合理确定用药范围和水平,实现保障范围与保障能力相匹配。


(三)坚持公布、公平、公正的专家评审制。药品目录由专家按程序科学标准评审确定,行政部门不干涉专家评审结果。调整方案广泛听取各方面的见解创议。标准并公布评审程序,严肃纪律,主动接受纪检监察、社会等各方监督,确保公布、公平、公正。


(四)坚持统筹兼顾。充分发挥西药和中医药各自优势,按照各自的根本理论,建立健全有针对性的评价办法,统筹考虑西药和中成药数量结构和增幅。综合考虑临床用药根本理论和根本标准、医疗保险根本规律和办理请求,以及药品监管、卫生健康、中医药等部门的政策限定。


三、调整内涵


药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面,具体包括药品调入和药品调出两项内涵。以国家药监局批准上市的药品信息为基础,不接受企业申报或推荐,不收取评审费和其他各种费用。


调入的西药和中成药应当是2018年12月31日(含)以前经国家药品监督办理局注册上市的药品。优先考虑国家根本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。按照药品治疗领域、药理作用、功能主治等实行分类,组合专家按类别评审。对诸如此类药品按照药物经济学原则实行比较,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有用、价格合理的品种。调入分为常规准入和谈判准入两种方式,在满足有用性、安全性等前提下,价格(费用)与药品目录内现有品种相当或较低的,可以经过常规方式纳入目录,价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当经过谈判方式准入。


中药饮片采用准入法办理,国家层面调整的对象仅限按国家药品准则炮制的中药饮片。


药品目录内原有的药品,如已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用的,应予调出;存在其他不符合医保用药请求和条件的,经相符合评审程序后可以被调出。


同步调整健全药品目录凡例、使用办理办法,标准药品名称剂型,适当调整药品甲乙类别、目录分类结构等内涵。在甲乙类别调整过程中,优先考虑根本药物。


四、组合形式


(一)成立工作组


药品目录调整工作由国家医疗保障局牵头,会同人力资源社会保障部、财务部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局科研制定工作方案,科研确定目录调整的原则、程序,协调政策问题。在国家医疗保障局设立工作组,承担日常工作。


(二)确定专家


分为咨询专家、遴选专家、测算专家、谈判专家,首要由临床医学、药学专家为主,包括一定数量的医疗保险专家、药物经济学专家,分别承担药品咨询、遴选等具体评审工作以及谈判药品测算等。咨询专家与遴选专家互不交叉。


咨询专家:约300人左右。由相干学术队伍和职业协会推荐作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参与目录评审的专家学者组成。分西药、中药两大组,并分别下设综合组与若干专业组。首要使命是对药品分类与数据剖析提供咨询、论证药品评审技艺要点、论证提议备选药品范围见解等。


遴选专家:约20000人左右。由各省(自治区、直辖市)医疗保障部门组合地方相干学术队伍和职业协会推荐产生,包括不同地区、不同级别医疗机构、不同科室和专业的临床医学、药学以及医保办理专家。从中随机抽取一定数量的专家对备选药品名单实行投票遴选。


测算专家:约30人左右。由地方医保部门和相干学术队伍推荐的医保办理、药物经济学等方面的专家组成。专家分为基金测算组和药物经济学组,分别从医保基金影响剖析和药物经济性两方面针对谈判药品提议评估见解。


谈判专家:由国家医保经办机构、地方医保部门代表以及相干专家组成,承担与谈判药品企业实行现场谈判。


(三)成立谈判组


由国家医保经办机构、地方医保部门代表以及相干专家组成谈判组,与谈判药品企业实行现场谈判。谈判达成一致的药品纳入药品目录范围,并确定全国统一的医保支付准则及办理政策。


(四)成立监督组


设在国家医疗保障局直属机关纪委,承担对调整工作实行全程监督,并接受社会投诉举报。


五、工作程序


药品目录调整分为准备、评审、发布常规准入目录、谈判、发布谈判准入目录5个阶段:


(一)准备阶段(2019年1-3月)


1.拟定工作方案并征求人力资源社会保障部、财务部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局等相干部门及社会的见解。


2.组建工作机构、组建评审专家库、建立评审基础数据库、制订廉政保密限定等。


(二)评审阶段(2019年4-5月)


1.确定备选名单。咨询专家论证确定药品评审技艺要点,并按照要点分专业组实行评审,确定调入(含谈判)和调出的备选药品名单。对于2018年国家根本药物目录中的医保目录外药品,提请咨询专家予以重点考虑。


2.遴选专家投票。从遴选专家库中,按照专家所在地区、医疗机构类别和级别、专业科室与所报药品评审分类组别的不同,分层分级随机抽取参与遴选的专家。参与遴选的地区不少于全国2/3的省份;参与遴选的专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%;每个药品组别的遴选专家原则上不少于50人。


3.确定调入调出药品名单。咨询专家按照遴选专家投票结果以及拟纳入的品种数量,确定调入调出(含谈判)药品名单,并对局部需要增强办理的药品实行探讨,科研提议相符合办理办法。


4.就谈判药品名单征求相干企业见解,确认谈判意向。


(三)常规目录发布阶段(2019年6月)


1.拟定有关印发药品目录以及公布谈判药品名单的告知。


2.就告知稿征求相干部门见解并通报目录调整情况。


3.印发新版药品目录,公布拟谈判药品名单。


(四)谈判阶段(2019年6-7月)


1.组合企业按限定的格式和时限提供谈判材料。


2.组合测算专家经过医保大数据剖析以及药物经济学等方法展开评估,并提议评估见解。


3.谈判专家按照评估见解与企业展开谈判,确定全国统一的医保支付准则和办理政策。


(五)发布谈判准入目录(2019年8月)


国家医疗保障局发文将谈判成功的药品纳入药品目录,同步明确办理和贯彻请求。


六、监督机制


(一)主动接受各方监督。国家医疗保障局直属机关纪委成立监督组,安排专人全程参与目录调整工作。工作方案、工作程序广泛征求相干部门、全社会见解创议。


(二)健全内控机制。明确工作岗位和人员仔肩,健全信息保密、利益回避、仔肩追究等准则办法,确保目录调整工作公正、安全、井井有条。


(三)强化专家监督。建立专家承担、利益回避、仔肩追究等准则,所有评审、遴选工作全程留痕,确保专家独立、公正提议评审见解。

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