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城乡居民医疗保险的纠结 如何顾大病又更普惠
医改专题 2015.02.26 533
  

来源:广州日报    20150225


住院支付比例由革新前54%提高到76%

仍面临报销比例偏低 基金入不敷出风险等考验

从今年11日起,随着广州等地新农合正式整合为城乡居民医疗保险(下称城居保),全省新农合已全部完成转轨。事关全省逾6000万名农村居民看病问题的新农合,整合后有哪些新变化,存在哪些现实困难,本报记者近日前往全省农村地区实行了实地调查。

由于患者使用的很多药物不在三大目录之内,不能报销,农村居民看病的综合报销比例往往在50%以下。尤其是一些大病患者所需的常见药品也不在目录内,这些大病患者负担沉重。

省人力资源和社会保障厅先容说,截至去年年底,全省城乡居民医保6371万人参保,根本实现准则和人员全覆盖。住院支付比例从实施新医改前的54%提高到此刻的76%,最高支付限额从5万元提高到43万元。

/广州日报记者肖欢欢实习生秦宽

个案年缴91元最多报销18万元

从化市鳌头镇村民王良今年39岁,长期患有冠心病和急性前壁心肌梗死,家中还有3个孤儿需要照料。去年8月,他住院8天。他的城乡居民医疗保险结算单显示,治疗费用31335元,自费金额为5343.88元,西药费4732.6元,自费金额为196.72元,检查费1917.8元,全部自费,化验费1714.1元,自费714.1元。合计花费40567元,自费金额为23253.8元,实际报销比例为42.7%

去年7月,同村的赵美兰和王强夫妇也因为一场摩托车车祸而让全家陷入赤贫。当时,69岁的王强骑摩托车载着64岁的妻子翻下山崖。两人随后被送往从化市中心医院就诊,赵美兰住院75天,前后花费近9.8万元,最终自付5.3万元。而王强则花费31127元,最终自付13600元,夫妻俩经过城居保的报销比例分别为46%56%

在该村村干部王细花看来,每年只需要缴91元,就能报销18万元,农民看病负担大大减轻。否则,每年十多万元的看病费用,早就把农民家庭压垮了。农民们最大的反响就是报销比例偏低。

梅州丰顺县汤西镇大罗村村民孙长海两年前患上肺癌,两年下来,他一共花费了32万元,报销了14万元,剩下18万元,由他在外地打工的两个子女支付。

现状综合报销比例仍偏低

清远市社保基金办理局医疗保险科廖绍新科长向记者先容说,清远参保城镇居民350万人,加上职工405万人,参保率98%以上。早在20111月开始,新农合便已转入城乡居民医疗保险,在全省都属于比较早的。他暗示,转成城居保后,待遇比以前大幅提高,算是一个中高级别的保障水平。

农民反映报销比例低,报销下来只有两三成,有或许,那就是医院开的药没有在国家和省限定的药品目录内,用目录外的药都要自费。

他举例说,门诊目录库内的药物,虽然报销55%,也就是说,你100元看个感冒,可以报销55元。但目录内的药能治好,但医生偏偏不开目录内的药物。医生如果和社保部门配合,降低参保人负担,根本办法就是限制用目录外的药物,如果医生的医德方面违背了医保政策,那参保人的看病支出肯定不或许降下来。

大家跟医院签协议,请求他们控制10%,医院见解很大,说参保人有需求,用这个药,关你什么事。虽然对有钱人来说,他用这个药是他的自由,但减轻参保人负担,必须要控制目录外药物的比例。如果不控制自费率,那是劫贫济富,那基金很快就用完了。

他暗示,如果把包括自费费用在内的综合报销比例,肯定低于实际报销比例, 去年清远市城居保的实际报销比例68%,实际报销比例,肯定远远低于这一比例。

粤北某山区市的社保部门承担人王彬向记者抱怨说,他们经常收到农民投诉,最终报销下来,只有30%

住院率猛增基金压力大

一方面是农村居民仍觉得城居保对保大病不够给力,报销的比例偏低,很多常见药物不能报销。但另一方面,却是城居保基金面临着巨大的支出压力。记者走访的几个城市,社保部门承担人均暗示,看病费用每年以20%的速度增长,城居保基金有些吃不消。

医疗费用支出每年增两成

廖绍新暗示,去年清远市城居保总额是13亿元,职工医疗保险是6亿多元,二者加在一起20亿元,这两年已经没有结余,但历年基金结余还有十多亿元。但医疗费用的增长和城居保基金增长的速度不成比例,医疗费用支出以每年20%以上的速度增长,3年翻一番,而城居保基金每年只有10%的增长。去年,全市170多家医院在跟社保部门结算时,就超支了2.3亿元,这两亿多元城居保基金也拿不出。

廖科长暗示,这几年国家配套一直在增补,国家今年补贴已经达到每人380元,由于每年的缴费时间是10~12月,2015年的钱已经预收了,所以2015年的缴费准则已没法提高。个人出资起码要90元。现在征收60元群众勉强还能接受。我估计一旦提高到120元,群众就有见解,大家对明年的筹资很担心。

去年超支2亿元

去年,在与医院实行结算时,城居保的医疗费用支出也超出2亿元。而支出猛增的首要原因,就是住院率的猛增。2008年时,住院率只有3%,现在达到13%现在农民一有病就住院,因为住院能报销,而门诊能报销的很少。有个县医院只有800个床位,但常年有1000个人排队住院,其中八成都是城居保病人。

廖邵新对此也有同感。清远去年的住院率超过12%,而在几年前,这一数字只有6%左右。

报销待遇只能升不能降

城居保不是说按需筹资,明年需要花多少钱,我来收多少钱,而是按照国家政策限定你只能收多少钱。你收了这么多钱,却远远不够用,那怎么办?只能降低办事准则。300多万人参保,就算每年30万人看病,一天也有上千人看病。王彬说,城居保基金既然是以收定支,报销待遇就应该可升可降。比如,今年参保率下去了,或者收上来的钱比去年少,今年的报销待遇就应该比去年差,但实际上,报销待遇只能升,不能降。一旦降了,来年参保率就要出问题,这项准则的基础就不安稳了。

清远市人力资源和社会保障局医疗保险科赖平科长暗示,清远的这个门槛费在农村不算高,划定门槛费是必须的。如果没有门槛费的话,病人去看病,达不到住院准则,医院都收治,很多人连一个感冒都去住院,花费两三百元,基金压力也很大。

廖绍新也暗示,病人是否该住院,是医院的作为,他们控制不了,如今医院也讲效益,达不到住院准则,医生都会创议病人住院,相当于社保基金花钱请农民看病。

目标:大病要保门诊要顾

影响农村居民看病报销的另一个因素是起付线。以广州为例,一、二、三级医院的起付线分别是300元、600元、1000元。这对于不少日常只有小病,没有大病的农村居民来说,他们觉得有些亏,交了钱,但日常的感冒发烧,往往报销不了。王细花也暗示,如果二、三级医院的门槛费能降低到500元就好了。

以清远为例,该市一、二、三级医院的起付线分别是300元、600元、900元。从今年开始,一级医院的起付线下调了,按照住院费用的15%,最高不超过300元,最低不少于150元。河源市社保部门承担人向记者先容说,在起初,新农合的筹资水平比较低的情况下,它的初衷是处置因病返贫,因病致贫,首要就是保大病,就是说,一个家庭,不会因为一 场大病,就垮下去了。但后来在实行中发现,保大病的出发点不行,导致整个新农合准则或许实行不下去了。

他暗示,在8年前,门诊是不能报销的,只能住院才能报销。老百姓是很现实的,如果一分钱都不能报,他肯定不干。很多农民小病报销不了,筹资更难。他会认为这个是骗人的,他就不愿意参保。如果很多老百姓得了小病不能报销,不能得到实惠,他就不愿意参与,这也没达到准则设计的效果。必须让受益面更广,只有参保率必须要达到95%以上,甚至达到98%,中央跟省财务的钱才能配套下来,才能把盘子做得更大。参保率上不去,一切都是白搭。

所以,现在是大病要保,还要兼顾门诊。这就对财力提议更高的请求。虽然门诊报销有了,农民参保的积极性高了,但大病患者因此能报销到的钱却因此少了。因为整个蛋糕的总量是一定的,门诊报销的多了,大病能报销到的必然少了。

王彬也暗示,这是一个非常纠结的问题。你想救济那些得了大病的人,给他们多报销,就必须有更多人交钱,把蛋糕做大,而要激励这些人交钱,就必须让这些人沾光,从蛋糕中分一局部。城居保是社会保险,本来就是多数人交钱,少数人看病。所以,说到底,是个利益平衡问题。在某种程度上讲,现在的城居保缴费水平下,他能提供的保障也只有这么高。王彬所在的市,每年门诊支出大概占城居保基金支出的20%,算是激励农村居民,只要参保,平时有小病也能报销。

早在去年10月,该市的几家县级医院门诊报销费用已经占了全年的85%以上,基金出现紧张。一些医院原本能给你开一周的药,只给你开3天,并且把病人从医院走,让你去下面的二级医院或一级医院看病。因为社保局给它的配额用完了。多出来的支出得医院自己垫付了。

改善:广东医保目录药已达2450

省人社厅同时暗示,医疗保险实现城乡一体化后,城乡居民享受同等的医疗保障待遇,并统一使用广东省医保药品目录。此刻,按照《社会保险法》的有关限定,根本医疗保险用药实行目录办理。此刻,广东省医保目录药品的品种已达2450(其中甲类503个,乙类1864),农村居民可报销的药品范围扩大了近一倍。

城乡居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合,财务补助准则逐年增补:2014年,各级政府对城乡居民医保的补助准则为每人每年不低于320元,2015年进一步提高到不低于380元,2015年全省人均个人缴费约97元。此刻我省城乡居民医保存在两种统筹模式:第一种是一制一档模式,城乡居民缴费准则统一,待遇水平统一,此刻全省共有10个市采用这种模式。第二种是一制分档模式,强调医疗保险权利义务对等和自由选择,经过设置高低两档,城乡居民可按照自身缴费能力和医疗保障需求选档参保,此刻全省共有8个市采用这种模式。此外,深圳、东莞、中山打破城乡身份和职业界限,建立统一的社会根本医疗保险准则。

政府部门:六千万参保人报销比例提高到76%

广东省人力资源和社会保障厅向本报记者先容说,此刻,全省21个地市均已整合城镇居民医保和新农合,实施统一的城乡居民医保,统一筹资、待遇、基金、经办办事和信息系统,城镇居民和农村居民享受同等保障,全面实现医疗保障均等化。截至2014年底,城乡根本医疗保险参保人数达10015万人,其中城乡居民医保6371万人,根本实现准则和人员全覆盖。

近年来,广东省城乡居民医保逐步从主保大病拓展为多层次保障,持续提高人民群众健康保障水平,住院待遇水平稳步提高。全省城乡居民医保政策限定的住院报销比例从实施新医改前的54%提高到此刻的76%,最高支付限额从5万元提高到43万。

全面实施门诊特定病种政策,将诊断明确、治疗周期长、须长期接受门诊治疗的恶性肿瘤、高血压、糖尿病等重大疾病和认识病、糖尿病、高血压等慢性病的门诊费用纳入报销范围,缓解重病患者在门诊治疗个人负担过重问题。此刻全省门诊特定病种范围已达23种,居民医保政策限定的支付比例已达65%

遍及建立普通门诊统筹准则,充分利用基层医疗卫生机构,对参保人在门诊治疗多发病、常见病的医疗费用按限定实行报销。此刻,居民医保政策限定的普通门诊支付比例已达55%

全省21个地市均出台了城乡居民大病保险办法,对参保人个人负担医疗费用实行二次补偿,减轻了群众大病负担。此刻,全省大病保险平均可报销19万元,2014年住院政策范围内报销比例提高超过14.3个百分点。同时,将儿童白血病、先天性心脏病重大疾病保障人群从农村儿童扩大至城乡儿童,由居民医保、医疗救助分别补偿70%20%,个人仅需要负担10%

 

 

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