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大病医保革新之上海样本:“办理型医疗”实现控费
医改专题 2015.03.19 703
  

来源:21世纪经济报道    2015-3-19


“130日,上海市城镇居民大病医疗保险开办的第一天,大家就完成首笔赔付7488元。截至34日,累计赔付206件,赔付金额82.51万元,占上海市城镇居民大病医保总赔付的50%以上。中国人寿上海分企业一人士透露。

在他看来,尽管赔付额还不高,但这预示着上海市相干部门向保险企业购买专业化大病医保报销办事,迈出了实质性一步。

据悉,即将在3月中下旬发动的上海新农合大病医疗保险,也将引入商业保险企业委托办理的运营模式。

2014年底,上海市相干部门对此展开一轮公布招投标,中国人寿上海市分企业、安全养老险上海分企业获得上海市城镇居民与新农合大病医保的委托办理报销业务,中国人民财产保险上海分企业、中国太平洋人寿上海分企业则获得上海市城镇居民大病医保的委托办理报销业务。

当时有12家保险企业获得了参与招投标的资格。一位知情人士透露,之所以选择这四家保险企业,首要是看中它们在上海的营业网点分布比较广,办事较好。

此刻,中国人寿上海分企业与安全养老上海分企业分别在全市设立56个大病医保办事网点。

知情人士指出,上海引入商业保险企业参与大病医保办理,一方面是希翼保险企业的专业办理能力,为居民提供便捷快速的赔付办事,比如国寿上海分企业的平均结案日期为3.7个工作日,另一方面也是引入第三方机构参与医疗办理,降低过度医疗带来的额外报销支出。

此次上海城镇居民与新农合大病医保革新,与其他省市也有着诸多不同。上海首要针对重症尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤与局部认识病等四类常见大病,按自费局部的50%实行报销赔付同时,还引入办理型医疗实行控费。

一位保险企业人士透露,此刻这项业务未必是创收名目,但众多保险企业仍愿意参与其中,一是办事民生,二是经过了解这些大病的实际合理医疗费用开支,为布局健康险业务做铺垫。

办理型医疗控费可达约5%

据上海相干部门测算,2015年,上海城镇居民根本医疗保险的参保人群预计为260.7万人。但是,要为他们引入商业保险企业提供大病医保报销办事,首先得突破政策限制。

2012年国家发改委等六部委《有关展开城乡居民大病保险工作的引导见解》后,上海保监局与上海市相干部门实行多次沟通协商,先后出台《上海市城乡居民大病保险试行办法》、《有关实施上海市城镇居民大病保险有关事件的告知》等政策办法,明确采纳公布招投标的方式,向保险企业购买专业化的大病医保报销办事。

经过公布招投标,最终上述四家商业保险企业脱颖而出。

有业内人士指出,政府相干部门此举的首要意图,是借助保险企业专业化理赔办理办事,大幅节省大病医保的报销开支。

上述知情人士透露,上海两项大病医保看似针对四类大病给予报销,降低了赔付范围,但其实这四类疾病发病率较高,今年9月大学生患有的血友病、再生障碍性贫血病症也将纳入城镇居民大病保险报销范畴。

此外,上海对这两项大病医保报销采纳额度上不封顶的赔付准则,甚至限定新农合参保人员在经过大病医保报销后,当年自负额度仍超过1万元的,还对超出局部再给予70%补偿,但这项报销费用封顶额设定为8万元。

由于保障范围及保额不低,因此上海大病医保的赔付压力较大,而真正为其起到控费作用的,是本次医保革新所引入的办理型医疗

对城镇居民而言,办理型医疗首要采用社区定向转诊准则,即参保人员与社区卫生办事中心(或社区家庭医生)建立签约办事关系,若参保人员因需要转诊,需在社区卫生办事中心办理相干手续后,才能到二、三级定点医疗机构就医。这种做法的好处,是缓解大型医院医疗资源紧张同时,让病人能经过预诊了解自己所需的治疗流程,幸免不必要的过度医疗开支。

对新农合居民,办理型医疗则体现在第三方机构告知准则的建立,即由保险企业告知病人家属相干疾病的准则化治疗模式、或许的并发症,以及预估医疗费用等,使家属了解病情同时,知道相干的合理医疗支出费用,幸免不合理的额外医疗支出。

事实上,保险企业作为理赔机构,自身也希翼经过这种模式把握合理的大病医疗开支,降低自身的不合理支出,间接为大病医保实现了控费目标。一家保险企业人士指出。有保险企业按照以往商业医疗险赔付情况精算模型,预估至少能帮大病医保实现约5%的控费。

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