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廖新波:医生工作室模式将撬动其他方面革新
医改专题 2015.05.19 501
 

来源:健康界    2015-05-19


在全国首个高调登场的私人医生工作室开业的现场,张黎刚先生的开场白是这么说的:在昔时的几十年里,医改医疗办事业形成了一个堡垒,不管是民众、政府,包括医生队伍、医护队伍都希翼打破现有的瓶颈,为民众提供更好的办事体系。在昔时的几年傍边,政府实行了很多方面的探索,也有很多政策方面的激励,特别是政府激励医生多点执业,希翼能够真正解放医生……”但是,不尽人意!说实了,就是长期以来政府定价把医生的办事价格定得低得不能再低了,却又紧紧把医生圈死在药品、检查等创收的商业模式上。这个堡垒就是半市场而无公益的体制。

就此刻公立医院所提供的办事而言,它的办事与社会办的医疗机构所提供的在办事价格上没有多大的差异,而办事的价格与内涵(产品的属性)又极不相称。公立医院在提供半公共产品(自负局部也不少)的时候,又为请求专属办事的人群提供私人产品(特需办事),而这种私人产品不仅不能体现市场的真正价格,也没有体现医生真正的价值。甚至大家很多人把有钱没钱与医疗检查联络在一起,认为“ta有钱,就该多做检查,劫富济贫。这种准则既扭曲了医生的医疗作为,也违背了政府办的公立医院的公平性和可及性。

最近,世界最著名的医学杂志之一《新英格兰医学杂志》有一篇评说中国医疗60年带给世界的教训的文章。文中提到一个专业主义认识。编辑认为,中国医患矛盾的对立清晰:一方面是严重缺乏医疗保险覆盖的病人,另一方面是医院全神贯注于创收入、图生存,和(这种准则下)医疗从业人员无专业主义认识。实际上,遍及流行的新经济规则和激励机制,强烈激励医生像资本主义经济中的企业主那般行事。文章中一针见血地指出:政府对医疗系统并没有完全放开不插手了,它还牢牢控制着一个要素——定价权。政府试图经过压低价格,确保民众在缺乏医疗保险的条件下也能获得最根本的医疗保障。但在实际操纵中,政府控制的定价权真正能压低的,只剩下医生和护士的工作力价格了。与此对应的是,政府却给药品和技艺设备相当慷慨的定价,例如高级影像学技艺(与药品企业和设备供应商的公关能力和议价能力相比,医生和护士的议价能力实在是太低了)。政府这么做的直接结果是:医院和医疗从业者大量增补药物和顶级医疗设备的使用,推高了医疗办事的费用,却降低了医疗办事的质量,使没有医保的人看不起病。

《新英格兰医学杂志》的这篇评论并非一家之言。前几天,德国政府年轻行政干部考察团在访问我省(广东省)的时候,很巧妙地问了我一句话:敬重的廖巡视员,我想研习你们中国的设备如何惠及百姓!听了这句话,我心里很不舒服,是讽刺呢,还是什么?他们真的想研习中国?我很坦率地跟他说:很抱歉,大家应该向你们研习,你们在药品定价和医疗检查上的准则非常严谨,监管也非常有阅历。此刻,大家医改的一些理念来自于德国,也有一局部是来自于美国,体制有点不伦不类,最为遗憾和最为关键的是大家没有学到德国和美国两种体制的核心价值。医生的价值到底在哪里?大家仍在努力追求。

在说到医生与医院的关系时,我不得不再举一个例子。五年前,纽约的一家区域性医院,也是当地唯一的一家医院倒闭了,开始引起了市民的恐慌——“我的病谁来治?他们的科研显示:事实上,这家当地唯一的一家医院的倒闭并没有给当地民众带来很大的改变,医院倒闭并没有对死亡率、医疗花费、住院时间产生影响,对急需救治的病人如外伤、中风和心脏病患者这些脆弱的患者也没有影响。另一个指标表明:出院后三十天之内再回医院的人数减少了。还有,社区内因住院治疗三十天内死亡的人数也下降了。

我并无否定医院存在的必要性的想法,相反我非常认可医院对培养医生处置问题的能力与科研认识有非常重要的作用。而且大家要明白,医院存在的根本原因就是医生的存在,大医院固然有存在的必要,但是它提供的办事并不都是唯一的。大多数病是不需要到大医院才能看的,小医院也可以处置问题。

医生的价值究竟在哪里?其实就在医生本身!纽约这个事实也告诉大家:医生在哪里,病人就在哪里。当然,大家中国的医改开始有一点觉醒,那就是控制公立医院的扩张,允许医生多点执业。其实医生多点执业是一个很好的支点,有助于撬动医疗各方面的革新,比如说支付准则的革新,医院办理准则的革新等等。

最近,国务院又推出《有关城市公立医院综合革新试点的引导见解》(以下简称《见解》)。该《见解》还是以试点的方式实行,说明难度不小,争论不少,见解难以统一。虽然比以前文件稍有细化,但实行的难度不小,尤其到了地方,是否有一个实施细则就不知道了!因为要改的很多是政策,而政策的修正必须是良性的,否则问题依然会不少!就此刻来说,公立医院逐利多为政策性的结果:政府财务补助极少,仅占公立医院收入的10%以下,国家政策难以贯彻;医疗办事定价严重扭曲,专家门诊诊疗费仅为4~10/人次,不能体现合理的工作价值;药品和医疗耗材费用虚价奇高,甚至高于香港数倍,医务人员作为扭曲,诱导过度医疗。

医生多点执业只是一种执业模式的革新

要改变80%病人在大医院就诊的倒金字塔现象,阀门是建立医生流动的机制,增进医生自由流动。

2009年的新医改方案提议推行医生多点执业,当时我就提议一种观念的转变:医院是为医生提供办事的平台,医生是为患者提供办事的主体。此刻,推行医生多点执业最大的障碍是观念。不少医院将医生当作是医院的私有财产,但是,医院最根本的办理策略无非是争夺医生,绝不是争夺病人,因为医生在哪里,病人就在哪里。所以在医生即将成为社会人的趋势下,医院应该尽或许创造更好的工作平台给医生,而不是粗暴地限制医生流动。

此刻医生流动不大,原因很多。仅从医院办理角度来说,大家很多院长仅仅从本院的短期利益出发去考虑问题,而没有从整体去考虑。换一个立场说,当院长的身份回归到医生时,他会不会支撑医生多点执业?院长的心态是非常矛盾的。

我最近遇到了一个皮肤科老专家,怒气冲冲地到我家向我投诉说:廖厅,你提倡的多点执业,怎么有这么多阻挠?我问:产生了什么事?他说:我已经70岁了,原单位不再返聘了。我到广州附近的一家医院行医,原单位居然不同意。到了第二执业点,还要当地卫生局同意。我说这不仅是对广东政策的误读,更多的是一种不情愿。大家推行的多点执业采纳报备准则,也就是说,在职医生到其他医院行医,书面告诉所在医院即可,不需要批准,只是告诉医院:我要到某医院多点执业了;到了某个地方去行医,书面告知当地卫生局:我来了。都是告知而已,无需经过审批程序。退休医生就不存在告知了。

如今,很多愿意下基层多点执业的医生被阻隔在玻璃门外、玻璃天花板下。大家怎么去求突破?医生怎么去为自己价值的定位而努力?我觉得,医生工作室是最好的表现形式。我认为,将来医生的执业模式将是多姿多彩的。

私人医生工作室可以说是一种表现形式,它对市场的目标人群定位是非常明确的——为有需要的特殊人群提供私人办事。大家不要难为私人医生工作室提供公共医疗办事,也无需责备它是脱离了百姓的办事。大家反而要问:大家公立医院又能为大家提供多少根本医疗办事,而同时又浪费了多少的优质资源去提供低价的办事?以上引用的《新英格兰医学杂志》文章对中国的医疗体制评说入木三分。在这种情况下,私人医生工作室为有需要的人提供了办事,是Public(公共的)的另一个方面。虽然Private(私人的)和Public(公共的)是两种不同的定位群和需求群,但是有需求的人不一定是特指富人,因为这些人或许确实没有权势、没有关系,他很难找到有名的专家、能够处置问题的专家就诊。因此,他们可以求助私人医生工作室这样的一种办事模式来处置他们最想要处置的问题。当然,私人医生工作室的定价是不或许像政府那样平价,大家不必忌讳私人医生工作室的工作宗旨。

既然医生工作室有私人的,那么能不能提供Public的办事呢?我想应该有。我很早就提议一个控制大医院人满为患的办法,激励自己医院的医生到基层开设医生工作室。如果我是医院的院长,我一定会这样做,甚至会给钱让他们去开。为什么?因为这些医生就是我单位的人嘛(现在还是单位人),所以在半单位人的状态下,如何去激励医生为我的医院办事?比如,林锋胃肠外科医生工作室背后就是中山大学附属第六医院,他接诊的病人大多数是回到他签约的医院的。既然他有所属,大家为什么还要绑住自己的医生?美国的医生与医院的关系就是契约关系,一个自己开诊所的医生可以与几个医院签约,而医院对一些有资源的医生还给予帮助,因为他们认识到医生是为病人办事的主体。

大家现在提倡医联体医联体是什么?就是医院自己派医生昔时。它与医生工作室的办事模式最大的不同是,后者更能提高医生的自身价值,医生去做自己喜欢的事情,而不是一种行政的束缚。

当然,除了在爱康君安健康体检中心挂单的私人医生工作室之外,医生也可以到社区医院和其他医院开设医生工作室,形式是多种多样的。也有人在构思我2006年提议的名医城的概念。该概念是源于商城”——把有协同价值的物品集合于一地,进而把有一定资质的医生集合在一地。名医城商铺的形式出租给医生,提供医疗以外所有辅助检查与检验设备和非医技性的办事。

虽然,院长从感情上不愿意自己的医生到外院行医,但是,包括院长在内的很多医生实际上已经偷偷地异地行医了,也有不少的医院为他们提供方便。最近我在佛山、梅州做提高县级医院办事能力调研时了解到,他们已经或准备建立医生工作室,也了解到哪些医院的院长是开明的,哪些是保守的。

医生工作室的执业模式可以撬动其他方面的革新

医生工作室冲破的不仅是执业模式的改变,更是带动人事准则、支付准则、药品使用准则以及医院医学模式的改变。

我曾经纠正一位德国医生的问话:你们有什么办法激励医生到基层?我反问:德语对激励与吸引有不同的词义吗?在参与国务院医改方案订正专家会议的时候,我就提议把激励改为吸引。在外国,只有当医生的价值不存在太大的地区差异时,才可以用激励,而当今我国城市医生和乡村医生的总收入相差10倍,这10倍的差距能激励医生下基层吗?显然不行。所以,医改以来我就提议建立吸引概念,包括机制吸引、薪酬吸引、工作平台的吸引等。同时,我一直提议卫生部应该对技艺准入政策予以修改,因为现行的政策严重阻碍了医疗下沉。技艺准入无非是两个,一个是机构能否展开这个手术,要制定准则,只要符合准则,不管医院的等级是什么,都可以展开这项技艺;二是医生的准入,医生有没有资格实行这个手术,有的话,不管在哪里,都可以到有资质的机构展开这个手术。这样一来,是不是实现了政府所提倡的政府引导,市场鼓动,让市场来做资源配置的理念呢?一定是的。

这样的一种理念也应该体现在大家根本药物的准则上。此刻,医生到基层后没药用,是不是因为大家被根本药物准则框死了呢?绝对是——药品不是按照病情而开,而是按照医院的等级来配备、开药。

由此可见,多点执业医生工作室可以引发大家很多很多的思考,比如说如何实现政府提议的第三方工作室,这些工作室包括影像中心、B超中心、病理中心等等。如果这些第三方检查检验机构出现并成熟了,大家医生在哪里工作都是一样的,而且有利于患者就医。

马云认为,医院在未来或许会消失,但是他不得不承认医生永远不会消失。设立了医生工作室,目的是提高医生的个人品牌,同时处置了很多医生的工作环境问题。我是极力主张医生到有医疗资格证件、办理有素的医疗机构去行医,实现医生的工作价值,而不是一般的所谓炒更。虽然它有炒更的意思,但意义远远不在炒更

医生工作室背后的价值是什么呢?我看,马斯洛的需求层次理论是最好的表达。当医生的个人价值得到社会的认可后,大家也可以有其他新的选择,比如乐善好施,偷得浮生读读书、写写书。

有关我对医生多点执业和医生工作室的观点在我的博客可找到。

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