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城市公立医院革新“攻坚”启幕 试点方案全解析
医改专题 2015.05.20 511
 

来源:21世纪经济报道    2015-05-20


《见解》对我国医改傍边最艰难的局部——公立医院革新,尤其是城市公立医院革新做了全面摆设。全文9000余字,共三十条内涵,涉及办理体制、运转机制、支付方式、人事薪酬、分级诊疗等众多公立医院革新傍边的关键问题。

《见解》明确了2017年的革新目标。也就意味着,这份《见解》将在未来三年傍边,对引导我国城市公立医院革新发挥至关重要的作用。鉴于此,21世纪经济报道《新健康》结合有关专家观点对《见解》实行了全面的剖析解读。

一、总体请求:三个根本

在总体请求局部,《见解》提议了根本原则、根本目标和根本路径。

2017年的目标:城市公立医院综合革新试点全面推开,现代医院办理准则初步建立,医疗办事体系能力明显提高,就医秩序得到改善,城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低;医药费用不合理增长得到有用控制,卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调;就医费用负担明显减轻,总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

解读:

在分类引导原则局部,《见解》革新地提议了从实际出发,针对不同地区、不同层级、不诸如此类型的公立医院,在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的革新政策

北京协和医学院公共卫生学院刘远立院长剖析称,鉴于不同种类的医院和不同地区的差异,分类引导是任何革新办法要在中国得到有用实施所必须遵循的根本原则。例如:虽然都是公立医院,由于其特有的外部性’(即社会影响力),传染病院比起一般的综合性医院,理应得到政府更多的财务支撑。另外,公立医院改制不会全面铺开,但会首先在公立医院资源比较充足的地区。

而尤其值得眷注的是,在根本目标局部,医药控费的目标是,卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调。

此前,由复旦大学牵头的健康风险预警治理协同革新中心科研显示,从1991年到2013年,我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%,明显高于同期GDP的增长速度,带来一系列严重的问题。

《意义》罕见地明确提议,卫生总费用增长办事要与本地区的GDP增幅相协调。这意味着今后卫生总费用控制将成为地区政府的监管目标之一。

二、公立医院运转、办理、薪酬机制革新破题

1、办理体制之办医层面:谁来履行办医职能?

《见解》提议:各试点城市可组建由政府承担同志牵头,政府有关部门、局部人大代表和政协委员,以及其他利益相干方组成的办理委员会,履行政府办医职能,承担公立医院的发扬规划、章程制定、重大名目实施、财务投入、运转监管、绩效查核等,并明确办事机构,承担办理委员会日常工作。

解读:

在办医体制方面,政事分开、管办分开仍是根本内涵。在医改前一阶段,如何实施管办分开是受到眷注和争论最多的。各地也在此方面做了不同的尝试,比如上海的申康中心,北京的医管局等。经过了前期的积累,《见解》此次对办医形式提议了鲜明的方式:组成办理委员会,并列举了这个办医机构所要承担的六项职责。

对此,刘远立剖析称,管办分开是改变旧有的行政办理模式、迈向现代医院办理体制的第一步。现代医院办理准则有两个命题:一个是治理结构的转变,另一个是治理能力的提高。前者在宏观层面的体现是建立政府作为出资人为主导、首要相干利益方参与的办理委员会,这种结构理论上比单纯的行政办理要更能代表和体现民意。现代医院办理准则在微观上的体现是建立以独立自主经营为特点的法人治理结构。这些宏观和微观层面新的治理结构建立起来后,治理能力的提高就成为关键。因此,办理委员会如何有用行使其职能、医院院长如何成为优秀的现代医院的办理者,都需要大量的教学和培养工作来支撑。

2、办理体制之医院层面:一宽一严两路径

《见解》提议:健全公立医院法人治理结构和治理机制,贯彻公立医院人事办理、内局部配、运营办理等自主权。采纳有用形式建立公立医院内部决策和制约机制。强化公立医院精细化办理。健全多方监管机制。

解读:

《见解》在医院层面的办理体制革新上,采纳了一宽一严两个方向。的层面是贯彻公立医院的自主权,包括人事、分配、运营等内涵。充分赋予公立医院自主权,公立医院才能真正建立起法人治理结构,有用参与市场竞争,并最终形成现代医院办理准则。

无论是在办医层面,还是在贯彻公立医院自主权方面,《见解》都是在努力改变原来行政色彩浓厚的办理体制,能够更灵活、更高效。但在的同时,《见解》在的方面也提议了相当多的请求。

这些的请求,包括对院长的选拔、查核、问责,也包括对医院的查核评价,尤其是《见解》更是非常具体地描述了多方监管机制。

这个多方监管机制包括卫生计生行政部门的职业办理,审计监督和信息公布,职业协会的自律、监督和职业道德建设,以及包括第三方机构评价在内的社会监督。尤其值得眷注的是,在信息公布方面,《见解》明确列举了财务情况、绩效查核、质量安全、价格和医疗费用等信息。价格和医疗费用的公布,是否也会有助于控费?

3、运转机制之破除以药补医

《见解》提议:试点城市所有公立医院推动医药分开,积极探索多种有用方式革新以药补医机制,取消药品加成(中药饮片除外)。将公立医院补偿由办事收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为办事收费和政府补助两个渠道。经过调整医疗办事价格、加大政府投入、革新支付方式、降低医院运转成本等,建立科学合理的补偿机制。

解读:

革新以药补医机制,仍然是公立医院构建新运转机制的突破口。总体思路是,减少药品、材料等在医院收入中的比重,同时提高业务收入中技艺劳务性收入的比重。《见解》还提议明确目标,力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。

近日,北京市医管局局长封国生在接受媒体采访时曾透露,截至20152月底,北京5家试点医院门诊医保患者的药占比由昔时的70%下降到了现在的58.8%。在北京这些办理较为严刻的试点大医院,革新后的药占比仍然不低,可见三年后30%的目标还是相当艰巨的。

4、运转机制之降低理顺

《见解》提议:降低药品和医用耗材费用。高值医用耗材必须经过省级集合采购平台实行阳光采购。试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗办事价格革新方案。

解读:

在降低药品和耗材费用方面,《见解》突出强调了集合采购的重要性。无论是药品还是高值耗材,《见解》都措辞严厉地指出,实施集合采购。

不过,从改善当前扭曲的价格体系、体现医务人员劳务价值方面,理顺医疗办事价格对未来的公立医院革新都显得更为重要。《见解》明确提议了,试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗办事价格革新方案。】

5、运转机制之政府投入:财务承担哪些仔肩?

《见解》提议:各级政府要贯彻符合区域卫生规划的公立医院根本建设和设备购置、重点学科发扬、人才培养、符合国家限定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。革新财务补助方式,强化财务补助与公立医院的绩效查核结果挂钩关系。健全政府购买办事机制。

解读:

公立医院作为政府进行的医院,政府究竟应该承担多少仔肩?承担哪些仔肩?《见解》列举了六项属于政府投入的内涵,当然还包括其他一些方面的经费保障,进一步廓清政府投入仔肩的边界。

还需要注意的是,《见解》提议,公立医院由政府投资购置的大型设备,按扣除折旧后的成本制定检查价格;对符合规划及相干政策限定的贷款或集资购置的大型设备,由政府按扣除折旧后的价格回购,回购有困难的限期降低检查价格。这意味着地方政府财务支出中,要对公立医院大型设备买单

此外更为重要的是,财务补偿方式的革新。之前,财务对公立医院的补偿首要是依据编制数、床位数拟定,而《见解》提议,未来的财务补偿将与绩效查核结果挂钩。

6、人事薪酬准则革新:备案制

《见解》提议:在地方现有编制总量内,合理核定公立医院编制总量,革新公立医院机构编制办理方式,逐步实行编制备案制,建立动态调整机制。在岗位设置、收入分配、职称评定、办理使用等方面,对编制内外人员待遇统筹考虑,按照国家限定推动养老保险准则革新。

解读:

公立医院的人事薪酬准则革新由于牵涉到国家事业单位革新的整体格局,此前突破不大。不过,《见解》此次就编制革新提议了颇多具体的办法,包括编制备案制,动态调整机制,统筹考虑编制内外人员,实行聘用准则和岗位办理准则等。

而医务人员的薪酬问题,则已是业内呼吁已久。此次,《见解》对如何确定医务人员的薪酬,提议了几个参考因素,包括医疗职业培养周期长、职业风险高、技艺难度大、仔肩担当重等。

对此,刘远立暗示,虽然提议了符合医疗职业特点的人事薪酬准则,但由哪个部门(是由人社还是卫生部门)、依据什么准则、经过什么流程来建立这个准则将直接影响到此目标的实现。我比较看好编制准则朝备案制转变这一条,因为公立医院发扬离不开更加灵活的人事薪酬准则,而编制准则始终是影响现代医院办理准则建立的最大障碍之一。

三、医保控费逼近

《见解》提议:充分发挥根本医保的基础性作用,强化医保基金收支预算,建立以按病种付费为主,按人头付费、按办事单元付费等复合型付费方式,逐步减少按名目付费。激励推行按疾病诊断相干组(DRGs)付费方式。2015年医保支付方式革新要覆盖区域内所有公立医院,并逐步覆盖所有医疗办事。

加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公布、平等的谈判协商机制和风险分担机制。逐步将医保对医疗机构办事监管延伸到对医务人员医疗办事作为的监管。

解读:

此前,按名目付费被认为在大检查、大处方等方面起到了推波助澜的作用,革新医保支付方式几乎已成为业内各方的共识。同时,从公立医院的革新趋势看,医保对医疗作为的监督制约作用越来越受到重视,而这种重视关键是在于能够有用控制过快上涨的医疗费用,控制医疗成本。而且,未来这种监督不仅是对医疗机构的,还会是针对医务人员的。也就是说,医保监督制约的作用将会越来越精细化。

四、重构医疗办事体系

1、重构体系之协同发扬

《见解》提议:优化城市公立医院规划布局。从严控制公立医院床位规模、建设准则和大型医用设备配备,对超出规模准则的公立医院,要采纳综合办法,逐步压缩床位。控制公立医院特需办事规模,提供特需办事的比例不超过全部医疗办事的10%

解读:

《见解》仍然延续了过往控制公立医院规模的思路,不过明确了特需办事不超过全部医疗办事的10%。此前,有关公立医院能否提供特需办事曾引起极大的争论。《见解》也从另一个角度做了回应,可以,但不能超过10%。这意味着,有些地方医改版本中,提议的特许经营等途径,将成为公立医院发扬的通道。

2、重构体系之分级诊疗

《见解》提议:

逐步增补城市公立医院经过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊办事号源,上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等办事。到2015年底,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上,减少三级医院普通门诊就诊人次。

解读:

分级诊疗是一个非常好的愿景。《见解》中给出了一个硬性指标即20%,这无疑是鼓动分级诊疗贯彻的动力源。

此刻鼓动分级诊疗的思路首要是两个角度:一是提高基层就医的保障,包括优质医疗资源下沉,方便快捷的转诊通道,以及更高的医保报销比例;另一个是提高大医院就医的成本,包括减少大医院普通门诊的就诊人次,对没有按照转诊程序就医的,降低医保支付比例或按限定不予支付。

3、重构体系之医疗信息化

《见解》提议:2015年底前,实现行政区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接。全面实施健康医疗信息惠民行动筹划。

增强远程医疗系统建设,强化远程会诊、教学等办事功能,增进优质医疗资源共享。2015年底前,各试点城市根本完成所有二级以上医院信息化准则建设,60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。

解读:

医疗信息化在扩大优质医疗资源辐射范围、改善患者就医体验、增强居民健康办理方面被给予厚望。《见解》所提议的区域医疗卫生信息平台,目标是逐步实现居民根本健康信息和公共卫生、医疗办事、医疗保障、药品办理、综合办理等应用系统业务协同。而且,在信息平台建设、医院信息准则建设以及远程医疗方面,《见解》都提议了相当明确的时间表。这为医疗信息化的发扬提供了相当大的想象力。

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