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朱恒鹏:看懂医改的八个必备问题
医改专题 2015.05.20 490
 

来源:社科院公共政策中心    2015-05-20


一、医疗领域市场和政府的关系?

政府承担提供根本医疗保障,并建立有用监管体系,市场承担提供有用率的医疗办事。

解析

普通医疗办事具有排他性和竞争性,是典型的私人产品,故首要应由市场提供(路灯和国防等,成本与办事人数无关,具有搭便车的特征,是公共产品,应由政府承担提供)。

政府经过建立根本医保并购买市场化医疗办事的方式向公众提供根本医疗保障,市场则经过医疗机构向公众提供医疗办事,这不仅符合一般经济学原理,也是多数发达国家的选择,还可在同等条件下最大限度地满足患者需求并控制医疗成本。

政府提供的根本医疗保障是一种准则,而无需直接投资设立医疗机构。在少数市场化机构难以覆盖的偏远地区,政府可以直接投资设立医疗机构来保障根本医疗办事供给,但同样请求有市场化机制保障机构的运营效率,提高医疗办事质量。

政府还要经过司法(而不仅是行政)的方式确定根本医疗办事的底限和准则(如执业医师法中对执业资质的限定等),并接受社会监督。医疗机构公布信息披露是最好的、也是最有用的监管方式。

延伸

发达国家和地区的医疗办事供给首要由市场提供,在实施国家医疗体制(NHS)的英国,尽管医疗经费来自于财务,但其80%左右的预算拨付给全科医生联盟。全科医师联盟是社会组合而非政府机构,由这些组合决定医疗经费流向。

在医疗办事供给方面,英国的全科医师承担了社区守门人角色,绝大多数都是私人执业或医生合伙的全科医师与政府签约,向社区居民提供全科医疗办事,并完成了英国90%的门急诊业务。

建立全民健保的中国台湾地区,84%医院是民营医院,97%以上的社区诊所是民营诊所,其患者满意度位居世界前列。这一切,都说明市场化的医疗机构不仅能够保障供给、保障医疗办事可及性,同时也可以令公众、医疗机构和政府多赢。

二、如何界定根本医疗保障非根本医疗保障

根本或非根本,其实是一个动态的主观判断,很难用静态的客观准则去标准。故根本医疗保障的范围,应该由市场谈判机制而不是行政指令去处置。

解析

根本医疗保障是一个与社会发扬密切相干的需求,供需双方依据社会发扬阶段和实际支付能力,会形成动态的平衡,而新的医疗技艺或国民收入水平等因素,都或许会随时间变化,所以只能用市场的方法去实现这种合理的平衡。

政府建立的社保基金采用不同的方式投入到医疗办事市场,对根本医疗办事的平衡点存在重大影响。现行政策是财务量力而行,支付能力之外即界定为非根本,但此刻大家的补供方方式,或许会形成角色冲突,即供需双方难以形成有用的谈判机制,供方得到补贴后,缺乏降低成本的动机,从而导致根本医疗平衡点的持续上移,造成社会资源的浪费,或医保只能强行控费,但其结果就是将矛盾转化成为医患关系的持续紧张,并被医院和医生经过以医保控费为由公布推诿引导为患者和政府的矛盾,影响社会稳固。

为了形成有用的谈判机制,并在有用保障国民健康的基础上控制根本医疗的平衡点处于合理区间,就需要改变补供方的方式,而采用发达国家遍及采用的更合理的补需方的方法。

延伸

2012年我国医药总费用约为24207.8亿元,占卫生总费用比重82.4%;医药总费用中,来自财务投入和社会医保的比重已经达到了58.6%,而我国卫生总费用占GDP比重2012年为5.41%,费用增长速度为 13.24% 高于 GDP增长速度 7.65%),也高于近 10 11.65% 1978 年以来 11.70% 的平均增长速度。

因此,我国的根本医疗办事已经得到了政府不低的保障,如根本医保继续细化,医疗办事实际补偿率应该可以超过80%,这根本上就是根本的范畴,但因为准则原因(公立医院垄断和财务、医保资金补供方等),资金的使用存在很多低效和利益冲突,导致资金使用效率不高。

三、如何平衡公平和效率?

所谓公平,就是兜底,保障全体公民都能享受最低程度的医疗保障;而效率,就是资金的投入要产生尽或许多的价值。

解析

第一,全体公民都有享受根本医疗办事的权力,不应该出现因病返贫、因病致贫、看不起病的现象,根本医疗保障覆盖全民,保障的就是这一点;第二,高收入群体只要是合法所得,也有权力享受更好的医疗办事,即个人多劳多得就可以得到更好的医疗办事。

政府建立全民医保,兜底限,同时经过发扬商业医保和社会资本办医,满足个性化差异化需求,可以满足两方面的公平需求。

延伸

有关效率的确定十分复杂。卫生经济学上有关医疗卫生职业会探讨宏观效率和微观效率:宏观效率探讨的是既定的总体医疗费用支出下各种健康指标,例如人均寿命、孕产妇死亡率等,计算绩效。但由于这些指标不仅取决于医疗体制,还取决于社会的其他因素,所以宏观效率的界定和判断一直存在很大的争议,迄今为止没有很有用的方法。微观效率,指在微观上医疗机构运转尽或许追求的较高的效率。不过这个问题也存在争议,不是一两句话能讲清楚。

四、市场在资源配置中起决定作用?

市场在资源配置中起决定作用,这是十八届三种全会决议的根本认识,在医疗职业也同样适用。

解析

医疗资源也是一种资源,从经济学角度看,医疗职业没有特殊性,所以必然也会适用市场机制。实际上,尽管世界各国的医疗职业有微观差异,但是有一个很明显的趋同性:医疗资源配置中市场越来越发挥决定性的作用。

尽管医疗职业和其他职业相比有一定的专业特殊性,政府的管制比其他职业多,但不能否认市场在职业中起决定性作用的前提。

延伸

实行国民卫生体系、医院以公立为主的英国,从上世纪90年代以来,对供方的革新就是引入市场竞争机制,经过信息披露,扩大患者选择权,实质上就是让市场起决定性作用。

采纳了社会医保体制的德国、中国台湾、日本,供方和需方分离,实际上也是市场经济体制,至少是一种非政府主导体制。这些国家的供方,多数是非公立医疗机构为主体,德国医院大约一半为非公立,90%以上诊所为非公立,台湾84%医院为非公立,诊所97%以上是私立诊所,日本医院70%为非公立,99%诊所为非公立;需方方面,这些国家通行的体制是社会医保社会办,具体经办机构也是非政府的社会化组合,比如在德国、日本都是由疾病基金、保险基金或者非营利社会机构经办社会医保。美国更是如此,80%以上医院是非公立医院,90%以上诊所是非公立诊所,保障也以商业医保为主体。

所以,市场在医疗资源配置中起决定性作用,是提高医疗办事效率并满足更多需求的有用方法,并已经得到了国际阅历的充分证明。

五、政府办医办哪些?

政府应承担的办医职能首要有三个领域:

第一,准则公共产品特征的办事,比如传染病、大规模疫情的防治,所以类似疾控中心这样的机构一般由政府来进行;

第二,很强的正外部性的办事,比如医学教学科研,包括医生的训练,所以政府在医学院、教学医院、科研型医院可以承担仔肩;

第三,政府应承担保根本的使命,所以在人口稀少、老少边穷的偏远地区,政府或许需要承担医疗办事供给,或财务直接投入医疗机构的职能。

解析

以上三条都具备公共产品的特征,或是具有外部性的办事,含有公共利益或隐含公共风险。在这类领域中,政府投入公共资金,可以造福大量非特定公众,而私人资本难以获得合理回报,故由政府包管供给或许更为合理和高效。

但是,需要政府包管供给并不意味着政府直接生产提供,更并不意味着需要政府垄断,政府应该在这三个领域承担办医的职能,也不意味着这些都需要政府直接进行或建立公立机构、以直接养人的方式来承担这些职能。政府应在这些领域开放准入限制,并激励社会资本参与。

由于市场化机构的效率天然高于财务支撑的政府主办机构,所以只要是市场主体愿意或有能力介入的领域,政府都可以并应该给予支撑,并在适当的时机退出,但可以随时保持再次加入的能力。这不仅能有用地提高这些领域的效率,更可以在节省财务开支的情况下,实现更好的结果。

延伸

事实上,科研教学医院在发达国家和地区,如美国、德国、日本,也包括中国台湾,一些医学院、教学医院、科研型医院也由私人机构进行。即便是纯公共产品特征的、老少边穷地区的医疗机构的进行,政府也可以经过购买办事而不是直接进行的方式来承担政府办医的仔肩。一些纯公共办事,包括预防、疾控的使命,可以由民间机构进行,政府来购买。

当然,政府也可以直接提供,即建公立医学院、疾控中心、在老少边穷地区建公立医疗机构,来提供这三个领域的办事,但同样有必要引入竞争机制,并绝对不能对非公立机构实施歧视性待遇。

六、政府管医管什么?

政府应该提供的是根本医疗保障,而并非一定要进行医疗办事机构,特别是在经济发达地区,医疗办事的供给不需要政府过多参与。政府要管的首要应该是经过立法程序制定规则,包括强制性信息披露等,同时接受社会各界的监督,来包管医疗办事的质量和安全,而不是过度迷信行政监管。

解析

政府的职能是提供公共产品,即根本医疗保障准则,而不是即做运动员又做裁判员,过多地参与进行医疗办事机构,这不仅是不必要的(因为市场会做得更好),而且或许是有害的,因为这会产生利益冲突,并危害正常的市场秩序。

另外,政府监管应实现依法治理,而不是迷信行政管制,这是因为行政管制缺乏司法程序的公布公正,并极易导致寻租,这不仅会让监管失效,同时也会腐蚀监管部门的公务人员,行政监管远不如司法监管和接受社会监督更为清廉有用。

七、什么时候需要公立医院?

公立医院应该定位于两点:第一,承担市场尚难顾及区域的医疗保障,如参与(但不是垄断)偏远地区的医疗办事;第二,承担市场难以顾及的公共仔肩,如局部科研和医师训练等,但同样也需要开放社会力量准入,并在准则上一视同仁。

解析

公立医疗机构首要为了向公众特别是弱势群体提供最根本医疗办事,所以公立医院或诊所应该在市场机制下缺乏医疗办事的区域承担起保障公众健康的仔肩;另外,局部基础科研和医师训练也同样或许存在市场力量缺乏参与动机的情况,于是公立医院也需要给予支撑,这是公立医院之所以需要存在的根本理由。

上述办事的提供或许会不挣钱甚至亏本,但财务并不应该直接补贴公立医院。而应该经过建立全民医保和作为补充的全民医疗救助,向需方也就是公众提供补贴,并建立竞争机制,允许患者在各医疗机构中实行选择,在这种情况下,市场化医疗机构很或许在提供根本医疗办事方面做得更有用率,而单独设立公立医院来承担所谓的弱势群体医疗办事的必要性也或许会不复存在。

延伸

中国台湾地区以及其他地区的阅历证明,无论是公立医院还是民营医院,也无论是民营非营利性医院还是营利性医院,都能提供根本医疗办事,满足公民的根本医疗需求,包括弱势群体的医疗需求。印度的某些民办营利性医院的价格甚至低于公立医院,因此特别地建立公立医疗机构满足根本医疗办事的需求并非必要。

有关公立医院的特需办事问题,从各国的实践看,发达国家的此类办事很少,甚至有些国家不允许公立医院提供高价办事。英国的公立医院医生可以到私立医院提供高收费办事,对公立医院提供特需办事的最高收费有明确的数量限定。

从这个角度看,中国公立医院机构的特需办事数量也应该限制。此前相干政策文件限定,公立医院特需办事不允许超过医疗办事的10%,但这难以查核和追溯仔肩,釜底抽薪的方法,还是之前提到的放开医生自由执业,取消医生的事业单位编制身份,经过让医生自由流动来处置这个问题。医生在公立医院只能提供根本医疗办事,由根本医保支付;特需医疗办事、高收费的医疗办事可以在非公立医疗机构提供,医生如果想经过提供特需医疗办事获得高收入,可以到私立医院全职或兼职来满足。英国近几年的革新也是如此,经过这样的方式,让公立医疗机构专注于根本医疗办事,非根本医疗办事完全由非公立医疗机构提供。

八、政府投入越多,医院越公益?

不,所谓公益性,是指的一种客观上的结果,而不是动机。因此,要确保公益性的实现,应该眷注的是效率,而不是投入。

解析

理论和实践阅历都告诉大家:优良的动机不一定会导致优良的结果。事实上,只要患者能够享受方便、优质和价格合理的医疗办事,就是医疗事业公益性的体现,而有能力实现这一目标的,往往不是冗员低效的公立医疗机构,而更或许是效率更高的市场化医疗机构,无论其是否营利性机构。

政府投入越多、公益性越强的说法,只是维护卫生部门利益的一家之言。有关这个问题,北京市医改办韩晓芳主任有一个明确的说法:在医院的公益性问题上,把老百姓的利益保障到最好就是公益性,十二个字来形容,公平可及、科学有用、以人为本。机构的公益性与其所有制性质无关,非公立医疗机构一样可以具有公益性。在全民医保建立之后,无论是公立医院,还是非公立医院,都可以提供根本医疗办事,由根本医保支付,并接受根本医保乃至政府、社会公布的监管,以包管其公益性。

事实上,在全民医保建立之后,政府继续投入公立医院只会造成公立医院与非公立医院之间不公平竞争。同样实行根本医保的收费准则,同样提供根本医疗办事,公立医院却能获得较非公立医院更多的补偿,与此同时,也并没有相符合的机制设计,包管公立医院额外获得的这局部补偿用于提供公益性办事,甚至于,对公益性办事,至今也没有一个清晰的定性的界定,也就无从谈起定量的查核。

延伸

在同样建立社会医保的德国、日本以及中国台湾,德国与日本的做法是财务投入对公立、非公立一视同仁,台湾则根本不对公立医院投入,财务首要用于投入全民健保;反过来说,还从来没有国家和地区的阅历暗示,公立医院没有财务投入就没有公益性。

(朱恒鹏 社科院经济所公共政策科研中心主任)
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