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台湾全民健保准则
医改专题 2015.09.15 516
 

来源:CHN药招联盟    2015-09-15


秋天,收获的季节,在医药职业也不例外,期盼已久的药品支付准则的方案也渐渐浮出水面,等待最后瓜熟蒂落的那一刻。仔细地研读坊间流传的先后多个版本,不难发现,其核心内涵与台湾模式有点相似,再加上,各路专家学者甚至政府官员在不同场合都极力热推台湾模式,

大家不得不在药品支付准则方案出台之前来细细了解一下这些年来大家一直在追的台湾模式

究竟什么是台湾模式?

所谓的台湾模式,也就是台湾全民健保准则,即强制台湾全民纳保、加入该准则,由政府经营。台湾全民健保准则的首要基金来源为缴纳的保险费(包括一般保险费与补充保险费),由雇主、被保险人、政府按照631的比例协同负担。其实,台湾模式是一个复杂的系统,而不是简简单单的针对药品价格实行的革新,它包含了支付基准、药价基准、总额控制等一系列的准则。

在支付基准方面,由原来的按办事计酬为主,逐步转向按照病例计酬。其中,在建立了自己的APDRGs分类基础上,引入医疗资源耗用相对值的概念,按照不同病种与疾患,分别以固定的某名目(基准项)为基础,制定出各自相干专业诊疗名目的合理点数,即相对值,并按照医院层级的差异而制定不同准则,以体现成本差异。如今,大家大陆地区的江苏淮安、宁夏银川也均在试行这一点数法,覆盖了90%以上的病种。另外,台湾的支付基准还包括按日、按次、人数计酬的配套方式。

在药价基准上,对重大革新专利药,参考国际价格,有本土临床试验者在中位数的基础上加价10%;对普通革新药,则采纳10国药价最低价、原产国药价、国际药价比例法等确定价格;而对仿制药而言,尤其对于上市年代久远的药品,不再依赖厂牌定价,而改为依成分制定支付价格,在按期调查与调整,以缩短诸如此类药品价差。

就这样,台湾的健保准则从1995年开始一直持续到现在,财力上处置了台湾财务乏力的现状,社会上也缓解了贫富差距过大的问题。而台湾健保准则之所以快速建立并推动成功也与当时政治开化、多党竞选有着密切相干的关系。

扯得有点远了,那么现在问题来了,大陆推崇台湾模式,那台湾模式会否在加入内陆地区后产生水土不服?台湾模式有哪些可以被大陆可利用呢?

其实,这一年,随着发改委价格司深陷反腐泥潭,药价革新的步伐越来越快,大家开始探索药品价格形成的新机制,逐渐的以放归市场为导向。那大家或许能与台湾模式链接哪些呢?

药品定价模式将重塑。质量层级缩减:在今年8月初国务院发布的《有关革新药品医疗器械审评审批准则的见解》中明确给药品性质给予了定义重塑,将药品仅仅分为新药和仿制药,其中,仿制药的概念缩小,由现行的仿已有国家准则的药品调整为仿与原研药品质量和疗效一致的药品,并且CFDA在随后加快了仿制药一致性评价工作的步伐;药品支付准则由厂牌到通用名:鉴于支付准则倒逼出台,所以暂时按照厂牌来单独设定准则,台湾模式期初也是同样以厂牌来设定的,而待机制成熟后,质量准则重新划定后,然后再逐步地转向向通用名,缩减价差,并归于一致;国际药价或被参考:不仅是台湾,德国、日本等国家对药品价格制定中也将国际价格作为参考因素之一,中国大陆也逐渐走向市场化,接轨国际,因此这或许成为下一步的依据。

按病种分值或在扩大。台湾的点数法最大的一个特点就是按照疾病对于每个名目都设定支付的相对值,这样不仅可以幸免以固定值带来的一刀切,更能覆盖更多的病种,一些有并发症的疾病也可以在此基础上得到相符合的覆盖。同样的,在江苏淮安按病种分值付费的方式也得到江苏省的肯定,即病种分值=本地常见病种平均人均住院费用/固定参数*医院等级系数,这一模式或或许继续扩大试点。

商业保险逐步深刻。近些年,无论是从中央还是到地方都在加速商业保险的融入,首先从大病保险入手,进而向根本医疗保险深刻,国务院也在几次的资讯发布会上提及并倡导该项工作。而商保无论是在台湾,还是在几个大国中,商业保险都发挥着举足轻重的作用(在这里不多探讨,未来会在这个方面单独写一些东东)。

企业应如何应对?

其实接下来的革新不仅仅是简单的停留在药价上,更重要的是一系列系统准则的革新,其中涉及医保、医药、医院的三医联动,即医保的支付方式革新、医药的支付准则变革、医院的分级诊疗等的推行。面对汹涌猛烈的系列革新,医药职业掀起千层浪,说了如此多,那企业该如何去应对这些汹涌澎湃呢?

首先,产品是王道。优质的产品才是企业的王道,大浪淘沙,在仿制药一致性评价之后对仿制药的重新定义,将会使整个医药职业自行洗牌,而之后,好产品显得越来越重要,药品的研发也成为整个企业的重中之重。专利、独家尽管要面临医保集合谈判或者GPO集合谈判,但是谈判的话语权强势,尤其是治疗效果好的治疗性药物。

其次,维持价格体系。尽管这点每个厂家都能认识到,但面对现在局部省招标采购的狠杀及在此基础更为血腥暴力的二次议价,厂家在价格和市场上仍然举棋不定、徘徊良久,最终……要知道的是,一着不慎满盘皆输。医院的实际采购价或许近些年无法全部采集,但是随着互联网技艺的发扬,信息系统的跟进,数据平台的建立,采购价的把握近在咫尺,不仅如此,外资、合资企业还需考虑国际价格对国内价格的影响(当然,这应该是十几年以后的事儿了)。

然后,眷注临床路径及商保影响。按病种付费是未来医保支付方式革新的一个方向,与临床路径的结合会带来严刻控费,再加上商业保险的加入,控费的趋势愈加严重,这就需要大家将工作做到前头,商业保险以何种形式加入?会否参与未来的价格谈判?大家的产品在哪些临床路径中可以发挥着无法替代的作用?这又与研发与价格密切相干了。

    最后,准入工作尤为重要。市场准入工作这个无需多说自然很重要,这个我就不再赘述,政府事务、招标、销售都是环环相扣的,一个都不能少。
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