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支付革新成败落在医保基金池
医改专题 2016.02.26 524
 

来源:医药经济报    2016-02-26


31日起,福建省各定点医疗机构销售使用的第一批8701个规格的医保药品将按新准则结算。依据相干限定,入围2015年省级采购目录的医保品种采用此准则实行支付,未入围的则采用医保限额方式支付。上述品种属于前一种情况。如阿德福韦酯片10mg规格的支付准则为55.2/瓶,40mg注射用奥美拉唑6/盒的支付准则为80.58/盒等,医保资金紧缺的情况或许还会延续。

据悉,人社部正在抓紧制定的《有关根本医保药品支付准则制定规则的引导见解(征求见解稿)》已有雏形,整个革新方案实质上将成为零差率政策后的一次利益转移。摆在眼前的问题是,若三医革新不同步,医保就是想挥臂投球,也会被不合身的球衣束缚到难以伸展。

医保革新能否包治医改顽疾,尚是个远未确定的命题,况且问题的根源绝非调整报销比例那么简单。中国人民大学中国社会保障科研中心副主任仇雨临教授受访时暗示,医保革新迫在眉睫,医保支付可测量医药生态的真实体温。

破基金堰塞湖

从各地对医保支付准则的描述来看,成败均落在了医保基金池。

先看看上海,自2016223日起,全市调整全部门急诊诊查费医疗办事价格。如监护病房床位费原收费准则是300元,新收费准则为360元,调整后医保支付准则为360元;急诊观察室诊查费原收费准则是21元,新收费准则为44元,调整后医保支付准则为44元,这些都需要更多的医保基金撑腰。

再看看福建,提议全面推动以总额控制为基础,按病种付费、按人头付费等复合式付费方式革新。2016年将继续扩大单病种试点病种数,达到100个病种以上;明年探索展开按疾病诊断关联性分组付费方式。

专家坦言,现在问题的关键不是医保资金量有多紧张,而在于有无用在刀刃上。医保革新风生水起,但也形成了一些堰塞湖,基金池堰塞湖现象一旦扩散开来,其风险会让市场目瞪口呆。

这与本报记者近日了解到的情况相仿。有业内人士透露,除骗保案时有产生外,局部地方将上转率作为分级诊疗的重要指标,与下一年医院的医保基金预付挂钩,导致医院大大增补了住院量。尤其在基层,出现了轻微病患假住院的情况,经过医保卡开药套现的现象也有存在,这些都增补了医保支付量,基金的使用效率低下。另一方面,医保部门尚没有真正起到药价谈判和合理用药的干预作用。

问题的根源在顶层设计和有用的实行。仇雨临暗示,国内的总额控费须经过具体行动来贯彻,否则,每个科室和患者都有突破次均费用的理由,这会导致推诿患者、消极诊疗等新问题。随着各地医保层面革新的相继落地,如何疏通基金池水,提高医保基金的使用效率和办理水平将是未来革新成败的基石。

药物经济性成靶点

当下,医保支付方式革新加入实操阶段。有人迅速将医保支付和医保药品联络起来,也有局部人对扩容一说并不认可,相干企业如何调整营销资源分配结构,将是一项重要的推广转型战略。以福建为例,经过带量采购和省级入围价结合降价,但问题是各地并没有就此形成有用的采购量。现在医院终端的竞争日渐白热化,随着支付方式革新的深刻推动,由医保付费机制变革带来的医生价值观和需求变化,将不同程度地改变原有的药品营销方式,药物经济性评价将成为看病时首要考虑的因素。某药企高管剖析道。

上述高管暗示,医保药品的营销会更需要实行临床推广,药占比和医保控费都将督促医生更注重使用价廉高效的药物。尤其是基层慢病药物,专业化推广将渐成主流,请求药企尽快提高专业化推广能力,提高战略策划、实施学术营销的能力。

未来医保基金非法套现或滥用医保基金将会被慢慢勒住缰绳,对医保药品来讲,这将有用激发新的增量需求。对此,先声药业常务副总裁田家伦此前也提议,激励医生使用高效而价格合理的产品是大方向,企业应顺势而为,维护价格稳固。他认为,处方药的学术营销应以加入临床路径为目标。除在院内外销售保住销量外,还应积极拓展合法处方外适应症使用,用低毛利产品保护高毛利产品突围。

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