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上海将逐步取消医保总额预付
医改专题 2016.03.01 530
 

来源:医学界智库    2016-3-1


在上海实行七年之后,怨声载道的医保总额预付准则即将退出。

226日举行的2016年上海市卫生计生工作会议传出消息,要逐步强化按病种、按人头付费等方式,逐步淡出医保总额预付准则,处置医院因为怕医保总额超标,从而不愿意进、不愿意开高价医保药物的问题。

做法变形的争议准则

上海是人社系统最早展开医保总额预付的七省市之一。在社区卫生办事中心实施总额预付的基础上,上海2009年在三家综合性三甲医院发动首批总额预付试点,次年试点医院扩大至10家,并于2011年起在全市所有二、三级医疗机构全面实施。

总额预付是一种操纵非常简便的医保控费准则:按照上年度基金使用情况,加上一个合理的增长率,作为医疗机构一年的报销总盘子,医保花费因此有了上限。2010年,在病人数量增长10%的前提下,上海的药品费用增速从往年的10%降至3%-4%

仁济医院着名的泌尿外科,一年7500台手术,占全院手术量的25%。实施医保总额预算第一年后,住院均次费用下降了11%,均次药费下降了5%

但在实施过程中,总额预付的弊端也开始显露:一旦额度紧张,推诿病人就成为最简单的办法。每年1-3月是上海医保年度的末季,也是推诿病人的高发期。而上海申康医院发扬中心的查核指标,对此并拿不出有用的办法。

挑选病情不那么严重的病人,一样可以完成工作量,长期科研上海医改的上海社科院科研员胡苏云曾直言,这样一来重病号往往成为最大的受害者。

更为诱惑的是,收治病情较轻的病人,可以加快病床周转率,一方面缩短了平均住院日这一对三级医院查核严刻的指标,另一方面增补了医院的经济效益。

推诿病人最极端的案例,当属20122月底,上海市民秦岭患肺癌晚期的父亲被多家医院推来推去、两个月内被迫辗转五家医院,不得不给时任市委书记俞正声写信。

随后当年的全国两会期间,中国社科院经济所副所长朱恒鹏教授即经过媒体,直陈总额预付准则在实施过程中层层分解指标的根本性危险——医保指标的逐级分解,在一定程度上把住院统筹基金分解成了个人账户模式,从而消解了医保统筹基金的共济和风险分散功能,准则运转的脆弱性骤然增大,这种看似精确的做法无异于釜底抽薪。

两大行政系统的微妙博弈

作为中国一线城市,上海现行的医保准则中新农合的体量几可忽略不计,城镇职工医保和城镇居民医保都由人社部门办理;而使用医保基金的医疗机构隶属卫生行政部门,医保基金的实际运作牵涉到两大系统,往往磨合不畅。

上海人社系统曾经的摆设是,从相对粗放但也容易实施的医保总额预付准则入手,同时科研精细化的控费模型、乃至更为有用的控费方式比如按病种付费(DRGs);另一方面积极探索医保角色的转型,从单纯的控费逐步接手药品乃至耗材的招标,力图充分发挥支付方的功能。

但人社系统的医保根本无法有用监管强势的三甲医院。反过来,随着总额预付准则的推动,医疗机构方面也是啧有怨言。上海申康医院发扬中心有关人士颁发学术论文称,总额预付的准则基础是定点医疗,而上海实行参保人员自由就医政策,使得总额预付成为无本之木,基金预算缺乏科学依据。

此次上海提议要强化按病种和按人头付费等医保支付方式,其中按病种付费的基础是临床路径,而各学科临床路径的制订是由卫计委系统召集的医疗专家承担;按人头付费首要适用于基层医疗机构的签约模式,办事内涵也首要由卫计委来制订。可以说,总额预付准则的淡出,意味着卫计委增强了在医保办理方面的话语权。

不过,正如朱恒鹏曾指出,此刻大家推行医保总额预付准则尚缺乏基础,它不适宜在医院层面实施,世界各地也没有这样的先例——英国、加拿大和中国台湾都是在地区层面做的总额预付,美国是在老兵退伍医院搞,而老兵退伍医院并不是大家理解的一家医院的概念,它实际上是一个相对稳固的医联体。

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