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两会期间最多问什么,应该就是医保目录为何还不更新?
医改专题 2016.03.07 565
 

来源:艾美仕    2016-03-07


次深度热点恰逢两会即将开幕,每逢两会,来自医药职业的代表和委员都要借机代表产业界发发牢骚,提提创议。

前几年,最热门的话题是招标准则,随着简政放权的推行,招标已经变成各省自己的事了,全国范围内没有什么统一模式要推行。

这一经久不衰的话题已经日渐式微,而另一个一直让制药企业一直没顾上的问题已经摆在两会的议事日程上,那就是医保目录为何还不更新?

不可否认,从2009年版医保目录至今,已经6年多了,医保目录早就该更新了,但是,到了2016年,这个目录一点更新的意思都没有。

也许来自制药企业的人大代表们非常愿意用手里的质询权去质询下为何医保目录还没有更新。不过,目录也许还会有,但未来的医保目录恐怕不会像以往的医保目录一样,成为药企亿元单品的保送名单了。

医保整合或改变目录准则

订一份医保药物目录相对容易,但是,从当前医保革新的角度去看,医保基金总额有限,来源有限,已经是不争的事实。这在科研退休人员缴纳医保的政策上已经可见一斑。

虽然产业界希翼借着医保目录的更新来提振整个医药职业,但是,医保目录这样的准则与现今医疗需求的契合程度较前不可同日而语。

随着三保合一的推动,城镇职工医保目录和新农合医保目录已经要合并为一个目录了,按照就高不就低,就宽不就窄的原则,新的目录必然是一个增强版,这也意味着,新农合参保人的用药范围和报销比例已经能和城镇职工看齐,这样革新已经能够带来用药市场的扩容了。

这样的准则整合也许同样会延后医保目录的更新,只有顺遂地完成这一整合工作,医保目录的更新才能提上议事日程。

以往的医保目录更新仅仅是城镇职工医保目录的更新,而以后则是城乡居民协同使用的目录实行更新,以往医保目录制定的阅历和路径,似乎都会随之改变了。虽然不敢大胆猜测,但未来医保目录的更新应该不会只是一个部委的事情,而是多个部门参与的结果。而多方目标再确定、利益博弈、协商难度加大导致目录愈发难以更改。

此外,医保目录设定的目的,首要是处置大范围人群有药可医的问题,较少顾及少局部人特殊需求,鲜有对革新的支撑,这本身就是一个低起点。难以出台的原因综合来说,一是目标是否要作调整,二是背后各个相干方博弈难以达成平衡,格局变化导致达成共识难度更大。这些相干方首要包括:卫计委(治疗引导、新农合)、人社部(医保基金)、CFDA(质量准则、审批)、原研药厂(新药)、仿制药厂(最大量的供给)、中药厂家及背后的地方政府(税源)。

去目录化已经是必然趋势

而易见的是,从2009年到现在,中国参保人的医疗需求有了很大的变化,保大病已经成了患者最关切的问题。

而靶向药物等昂贵的特药能不能报销也是每年两会最为眷注的问题,甚至有些代表委员说,不求报销90%,先给报销10%也行。

其实,靶向药物的快速发扬,其实已经突破了原本甲类、乙类目录的准则设计,原本的准则并不适合报销大病所需的特药特材。

而建立一个新的报销体系,也绝不仅仅是像一些创议所说,建立一个丙类目录就能够处置的。

因为,这些药物几乎都是独家,如果缺乏一个支付准则,就会给医保目录带来极大的负担。对于这些特殊的药物,只能采纳谈判机制,而这一机制也是为了适应用药形势的变化。

此刻,卫计委首要的特药谈判正在实行之中,谈判结果今年上半年就会公布,这也意味着,谈判入选的药物也会被纳入医保。这也从另一个侧面说明,医保目录的制定已经是多部门参与的结果了。

这些药物的重要特点之一就是,它们只适用于小局部人,一个普通人,就算想感到下靶向药物的威力,如果基因型不合适,这辈子压根不会吃上这些药。

这些药获得医保报销的支撑,也意味着医保目录普适性的原则正在改变,这也牵引出在业内依然冷门的话题,那就是去目录化

显然,医保目录不能是国际足联世界杯,搞几年一届,疾病谱的变化很快,药物革新也有随机性,目录更新太慢,不能处置问题,如果每年都搞增补也不现实。

随着医保支付准则的制定,去目录化就已经是必然趋势,只要治疗需要,一个药物就可以按照医保支付准则获得支付,而不用去考虑在不在目录之内。

这也是国际上最流行的趋势,而多数疾病采纳打包或者DRG的方式,也可以幸免僵化地使用医保,也能最有用地节约医保基金。

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